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事故の原因を究明するためには

杏林大病院で、呼吸補助器具の取り扱いミスのために、男性患者が死亡する事故が起きていたことが分かった。原因は、呼吸器のキャップを取り外すのを忘れたためだという。

キャップを外し忘れることが命に関わる手順であるならば、メーカー側の工夫も必要ではないだろうか。手順を怠ると一目で分かるような色をつける、順番に作業しないと患者に取り付けられないようにする、といったような具合にである。

事故の再発を防止するためには、原因の究明が不可欠だ。しかし、雇用者側は、ミスをした当人が原因を話しているのに、それを言い訳として退けてしまう悪い癖がある。また、その個人特有の問題と結論付け、懲罰的人事や「日勤教育」を行う例もあるが、それは誤魔化しでしかない。事故の原因は、虚心坦懐に究明してほしいものだ。